Ίλιγγος Εξετάσεις

>>    Απεικονιστικές εξετάσεις

Ίλλιγος: έλεγχος με νυσταγμογράφημα

Κατά τη διάρκεια του νυσταγμογραφήματος γίνονται επίσης, οι δοκιμές θέσεως, οι Dix-Hallpike ελιγμοί, και οι οπτοκινητικές δοκιμασίες με τις οποίες ελέγχονται οι σακκαδικές κινήσεις, η παρακολούθηση στόχου, και ο οπτοκινητικός νυσταγμός.

Οι οπτοκινητικές δοκιμασίες αυτές είναι παθολογικές σε προβλήματα κεντρικής αιτιολογίας.

Σακκαδικές κινήσεις

Abnormal Smooth Pursuit

Dr. Glen Zielinski explains saccadometry

Diagnosing and evaluating balance problems in concussed patients

Οπτοκινητικός νυσταγμός

Optokinetic Nystagmus

 

Τεστ κίνησης κεφαλής (Head-shake nystagmus test).

Δοκιμές θέσεως, Dix-Hallpike ελιγμοί

 Video-νυσταγμογράφημα

  

 

Θερμικοί διακλυσμοί  νυσταγμογραφήματος

Βίντεο YouTube

Φυσιολογικό Ηλεκτρο

νυσταγμογράφημα με ψηφιακή επεξεργασία από ηλεκτρονικό υπολογιστή,  έκδοση αποτελέσματος, και πεταλούδα του Claussen. 

Μη φυσιολογικά αποτελέσματα περιλαμβάνουν, την υπερευαισθησία, την 

υπεροχή νυσταγμικής κατευθύνσεως (>30-35%), και την υπαισθησία (>25-30%) ή αναισθησία ενός λαβυρίνθου, ή και των δύο λαβυρίνθων και μπορεί να είναι σημάδια βλάβης στο λαβύρινθο ή στο αιθουσαίο νεύρο ή σε άλλα μέρη του εγκεφάλου που ελέγχουν την ισορροπία και τις κινήσεις των οφθαλμών.

Τέτοιες βλάβες είναι:

•Αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια
•Χολοστεάτωμα και άλλοι όγκοι του αυτιού 
•Συγγενείς διαταραχές 
•Αιθουσαία νευρωνίτιδα 
•Τα φάρμακα που είναι τοξικά για τα νεύρα του αυτιού, όπως αμινογλυκοσίδες,  κάποια ανθελονοσιακά φάρμακα, διουρητικά της αγκύλης και σαλικυλικά 
•Σκλήρυνση κατά πλάκας 
•Κινητικές διαταραχές, όπως η Προϊούσα παράλυση 
•Η ερυθρά

•Η ιλαρά
•Μερικά δηλητήρια 
•Ακουστικό νευρίνωμα 
•Καλοήθης ίλιγγος θέσης 
•Λαβυρινθίτιδα 
•Νόσος του Meniere
 
Υπαισθησία - πάρεση μεταξύ 25 και 40% είναι ύποπτη και πρέπει να συνδυαστεί με τα κλινικά δεδομένα, ενώ υπαισθησία - πάρεση > 40% οφείλεται συχνά σε αιθουσαία νευρωνίτιδα.

Νυσταγμογράφημα σε ακουστικό νευρίνωμα δεξιά: υπαισθησία δεξιά στους θερμικούς διακλυσμούς

Κίνδυνοι: Η υπερβολική πίεση του νερού μέσα στο αυτί μπορεί να τραυματίσει ή να σπάσει ένα ήδη επηρεασμένο τύμπανο, αλλά αυτό συμβαίνει σπάνια, ιδίως από έμπειρο εξεταστή. Όταν υπάρχει διάτρηση (τρύπα) στο τύμπανο η εξέταση δεν γίνεται με νερό αλλά με αέρα, επειδή αυτό μπορεί να οδηγήσει σε λοίμωξη του αυτιού.

Πίνακας διαδικασίας νυσταγμογραφήματος

Νυσταγμός -  Ίλιγγος
αργή φάση------>
<-----ταχεία φάση                 Ο ασθενής που βιώνει ίλιγγο ενδέχεται να παρουσιάζει οριζόντιες κινήσεις των οφθαλμών που καλούνται νυσταγμός. Εδώ η αργή φάση παίρνει το μάτι προς τα αριστερά (δεξιά στη εικόνα) μακριά από την προτιμώμενη θέση, ενώ η ταχεία φάση (ή σακκαδική) φέρνει το μάτι δεξιά πίσω στο οπτικό στόχο.

               Γυαλιά Frenzel

 

Ο αιθουσαίος νυσταγμός τυπικά συνιστά μια οριζοντιοκυκλική απότομη κίνηση των ματιών, με ταχεία και βραδεία φάση. Κατά την εξέταση του νυσταγμού η αργή φάση παίρνει το μάτι μακριά από την προτιμώμενη θέση, ενώ η ταχεία φάση (ή σακκαδική) φέρνει το μάτι πίσω στο οπτικό στόχο.
Συχνά το είδος του νυσταγμού οδηγεί στη διάκριση μεταξύ κεντρικού και περιφερικού ιλίγγου. Ο νυσταγμός των περιφερικών βλαβών είναι οριζοντιοκυκλικός ή λιγότερο συχνά οριζόντιος, ποτέ όμως αμιγώς κυκλικός ή αμιγώς κάθετος. Οι κεντρικές βλάβες προκαλούν οποιασδήποτε κατεύθυνσης νυστα

γμό. Ο αμιγώς κάθετος ή αμιγώς κυκλικός νυσταγμός χαρακτηρίζουν μόνο τις κεντρικού τύπου βλάβες.
Στις περιφερικού τύπου βλάβες η κατεύθυνση του νυσταγμού παραμένει η ίδια (μονής κατεύθυνσης) σε όλες τις θέσεις του βλέματος και είναι προς την υγειή πλευρά. Νυσταγμός μονής κατεύθυνσης μπορεί να εμφανιστεί και σε κεντρικού τύπου βλάβες. Όταν όμως η κατεύθυνση του νυσταγμού αλλάζει (διπλής κατεύθυνσης) με τις βλεμματικές θέσεις τότε η προέλευση του είναι πάντα κεντρική. Τέλος στις περιφερικού τύπου βλάβες η καθήλωση του βλέμματος (οπτική προσήλωση) τείνει να εξαλείψει το νυσταγμό, ενώ στις κεντρικού τύπου βλάβες δεν επέρχεται εξάλειψη.

nystagmus

Types of nystagmus

Αυτόματος Νυσταγμός. Ο ασθενής κάθεται όρθιος, πρώτα ατενίζοντας ευθεία με τα μάτια ανοιχτά, και μετά τα μάτια κλειστά. Κανονικά δεν υπάρχει νυσταγμός. Περιφερειακές ή κεντρικές βλάβες παράγουν νυσταγμό. Ανοίγοντας τα μάτια ο περιφερικός νυσταγμός καταστέλλεται, όπως στην κατωτέρω εικόνα.

Όταν δεν παρατηρείται αυτόματος νυσταγμός κατά τη στιγμή της εξέτασης είναι χρήσιμες οι δοκιμασίες πρόκλησης ιλίγγου και νυσταγμού όπως:

Βλεμματικός νυσταγμός (Gaze test). Ο ασθενής κάθεται σε όρθια θέση, και τα μάτια παρακολουθώντας ένα σημείο παρεκκλίνουν 30 ° δεξιά, αριστερά, πάνω, κάτω. Κανονικά δεν υπάρχει νυσταγμός. Περιφερειακές ή κεντρικές βλάβες παράγουν νυσταγμό.

Gaze test: Αυτόματος νυσταγμός σε ασθενή με αιθουσαία νευρωνίτιδα δεξιά. Η ταχεία φάση του νυσταγμού κατευθύνεται προς την ανέπαφη πλευρά

Rebound νυσταγμός. Ο ασθενής παρακολουθεί το δάχτυλό προς τη μία πλευρά, και κρατάει το βλέμμα εκεί για 10 δευτερόλεπτα (με συνεχή ενθάρρυνση από τον εξεταστή να συνεχίσει), ο εξεταστής αναζητά έναν νυσταγμό που χτυπά προς αυτή την κατεύθυνση και στη συνέχεια ταχεία επιστροφή στην κεντρική θέση του βλέμματος. Σε εκείνο το σημείο, ο εξεταστής αναζητά έναν νυσταγμό που χτυπά αντίθετα από την προηγούμενη κατεύθυνση και που διαρκεί για τουλάχιστον 3 beats. Όταν χρησιμοποιούντα τα γυαλιά βίντεο-Frenzel, πρέπει να τηρούνται τουλάχιστον 5 beats.

Στην εικόνα, με το βλέμμα δεξιά προκαλείται νυσταγμός που χτυπά προς τα δεξιά. Όταν το μάτι επιστρέφει στο κέντρο, υπάρχει rebound(ανάκαμψης) νυσταγμός που χτυπάει αριστερά. Η ταχύτητα των ματιών μειώνεται σταδιακά κατά τη διάρκεια που το βλέμμα είναι προς τα δεξιά, και διασπάται μετά την επιστροφή στο κέντρο αλλάζοντας και κατεύθυνση.

Αξονική τομογραφία της ανωτέρω περιπτώσεως δείχνει βλάβη στο δεξί ημισφαίριο της παρεγκεφαλίδας.

Gaze - Rebound νυσταγμός
Ο νυσταγμός είναι παρών κατά την επιστροφή στο κεντρικό βλέμμα από μια πλάγια θέση του βλέμματος που πραγματοποιήθηκε για 10  sec. Ο νυσταγμός χτυπά προς την αντίθετη κατεύθυνση από αυτή που είχε προηγουμένως. Αυτό είναι ένα κεντρικό εύρημα που σχετίζεται με ασθένεια της παρεγκεφαλίδας.

Rebound νυσταγμός που προκαλείται με το βλέμμα στραμμένο για χρόνο πιο παρατεταμένο από 30 δευτερόλεπτα, ή για γωνία μεγαλύτερη από περίπου 45 μοίρες, είναι αμφίβολης σημασίας, καθώς και φυσιολογικά άτομα μπορεί να παρουσιάσουν ανάκαμψη κάτω από αυτές τις συνθήκες (Gordon et al, 1986).
Κάθετη ανάκαμψη είναι σπάνια, αλλά μπορεί επίσης να εμφανιστεί.
Η ανάκαμψη είναι σχεδόν πάντα παθολογική, και συνδέεται κυρίως με νόσο του εγκεφαλικού στελέχους ή της παρεγκεφαλίδας (Lin et al, 1999)

Rebound nystagmus

Σακκαδική δοκιμή. Σε καθιστή όρθια θέση, ο ασθενής ακολουθεί ένα φωτεινό σημείο που κινείται ταχύτατα σε διαφορετικές θέσεις σε μία οριζόντια γραμμή. Συνήθως, τα μάτια κινούνται γρήγορα, με ακρίβεια προς το σημείο. Κεντρική βλάβες παράγουν οφθαλμική δυσμετρία.

Παρακολούθηση ημιτονοειδούς  στόχου. Ο ασθενής κάθεται σε όρθια θέση, και παρακολουθεί ένα σημείο του φωτός κινείται πάνω στην οριζόντια γραμμή σε μια ημιτονοειδή μορφή. Κανονικά οι κινήσεις των ματιών είναι ομαλές, αντανακλώντας τις κινήσεις του φωτός. Κεντρικές βλάβες παράγουν οφθαλμική δυσμετρία.

Η δοκιμασία απότομης στροφής της κεφαλής, που ελέγχει τη λειτουργία του οριζόντιου ημικυκλικού σωλήνα, είναι σήμερα μια εκτεταμένα χρησιμοποιούμενη εξέταση στα ιατρεία, σε όλο τον κόσμο. Ο εξεταστής κρατά την κεφαλή του ασθενούς με τα δύο του χέρια και εφαρμόζει απότομες, σύντομες, μικρής κλίμακας (5-10 μοιρών) και υψηλής επιτάχυνσης (3.000-4.000 μοίρες / δευτερόλεπτο) στροφές της κεφαλής του ασθενούς, ενώ αυτός προσπαθεί να καθηλώσει το βλέμμα του στη μύτη του εξεταστή. Φυσιολογικά, οι οφθαλμοί του ασθενούς θα παραμείνουν σταθερά στη θέση τους, καθώς το VOR θα προκαλέσει μια ίση και αντίθετη κίνησή τους ώστε να διορθωθεί η μετακίνηση της κεφαλής. Εάν η ευαισθησία του VOR μειωθεί, οι οφθαλμοί μετακινούνται μαζί με την κεφαλή και ο ασθενής θα πρέπει να κάνει γρήγορες διορθωτικές οφθαλμικές κινήσεις (σακκαδικές) ώστε να επανακαθηλώσει το βλέμμα στο στόχο. Οι διορθωτικές σακκαδικές κινήσεις του βλέμματος μετά από πλάγιες ωθήσεις της κεφαλής μόνο προς τη μια πλευρά υποδηλώνουν μονόπλευρο έλλειμμα του VOR, ενώ όταν εμφανίζονται μετά από κινήσεις της κεφαλής προς αμφότερα τα πλάγια υποδηλώνουν αμφοτερόπλευρο έλλειμμα.

Η ευαισθησία της δοκιμασίας απότομης στροφής της κεφαλής για τον προσδιορισμό της απώλειας λειτουργίας του οριζόντιου ημικυκλικού σωλήνα ποικίλει, ανάλογα με τη σοβαρότητα του ελλείμματος και πιθανότατα ανάλογα με την τεχνική και την εμπειρία του εξεταστή. Όταν συνυπάρχει πλήρης μονόπλευρη απώλεια απάντησης στο θερμικό ερεθισμό, η ευαισθησία της δοκιμασίας απότομης στροφής της κεφαλής προσεγγίζει το 100%, αλλά πέφτει γρήγορα, σε λιγότερο από 50%, όταν υπάρχει μερική μονόπλευρη απώλεια της απάντησης στο θερμικό ερεθισμό δια του έξω ωτός. Η ειδικότητα για τα μονόπλευρα ελλείμματα διαμορφώνεται περίπου στο 95%. 

Η δοκιμή διεξάγεται ως εξής:

New and Emerging Tests

As there are 5 individual motion sensors in each ear, and most of the testing described above is relevant only to one of them (the lateral semicircular canal), there clearly is plenty of room for new tests. In theory, 4/5ths of your inner ear could be destroyed yet conventional vestibular testing might not even detect it. The table below provides an outline of the present status of vestibular testing.

Considering first tests of the vertical semicircular canals, very little progress has been made over the last 20 years. In essence, this is because noone has developed a practical way of stimulating individual vertical semicircular canals (the caloric test does this for the lateral semicircular canal). Rotatory chair tests come the closest, but at best they stimulate two vertical canals on opposite sides of the head together.

Considering next the otoliths, the situation is slightly better. With respect to measuring the utricle, there are several methods of detecting ocular-counterroll as well as subjective tilting of the visual world (or absence of it). None of these tests have become popular yet, but at least the technology exists. For example, SMI as well as Synapsys sell devices that can measure ocular counter-roll (twisting of the eye with head tilt vs. gravity). Micromedical Technology supplies a commercial device that will measure subjective tilting of the vertical.

For the saccule, sound evoked vestibulocollic evoked potentials have been described as useful in diagnosing Tullio’s phenomenon from superior canal dehiscence (Brantberg et al, 1999; Watson et al, 2000). This test is called vestibular evoked myogenic potential (VEMP). It is still considered investigational and it may be difficult to locate a laboratory that does it. It requires use of loud sounds to stimulate the inner ear.

Finally, it is possible to test the entire vestibular nerve using galvanic stimulation. This is a old technique in which an electrical current is passed into the ear, and eye movements or postural sway are recorded. This technology is presently not commercial and limited because is is difficult to pass enough current into the ear without causing pain. Nevertheless, it may increase in use once vestibular prosthesis become available to substitute for the vestibular system of persons who have had severe bilateral vestibular loss.

At the American Hearing Research Foundation (AHRF), we have funded basic research on vestibular testing in the past, and are very interested in funding additional research on vestibular testing in the future. Learn more about donating to American Hearing Research Foundation (AHRF).

References for Emerging Tests section

• BrantbergK. Vestibular evoked myogenic potential (VEMPs): usefulness in clinical neurotology. Semin Neurol. 2009 Nov;29(5):541-7. Epub2009 Oct 15. Review.
• Brantberg K, Verrecchia L. Act Otolaryngol. 2012 Oct;132(19(:1077-83. Epub 2012 Jul 10.

Νέες και αναδυόμενες δοκιμές

Δεδομένου ότι υπάρχουν 5 μεμονωμένοι αισθητήρες κίνησης σε κάθε αυτί και οι περισσότερες από τις δοκιμές που περιγράφονται παραπάνω αφορούν μόνο ένα από αυτά (το πλευρικό ημικυκλικό κανάλι), υπάρχει σαφώς αρκετός χώρος για νέες δοκιμές. Θεωρητικά, τα 4/5 του εσωτερικού σας αυτιού θα μπορούσαν να καταστραφούν, αλλά οι συμβατικές δοκιμές αιθουσαίου δεν θα μπορούσαν καν να την ανιχνεύσουν. Ο παρακάτω πίνακας παρέχει μια περίληψη της παρούσας κατάστασης των αιθουσαίων δοκιμών.

Λαμβάνοντας υπόψη τις πρώτες δοκιμές των κάθετων ημικυκλικών καναλιών, έχει σημειωθεί ελάχιστη πρόοδος τα τελευταία 20 χρόνια. Στην ουσία, αυτό οφείλεται στο γεγονός ότι κανείς δεν έχει αναπτύξει έναν πρακτικό τρόπο διέγερσης μεμονωμένων κάθετων ημικυκλικών καναλιών (η δοκιμή θερμίδων το κάνει αυτό για τον πλευρικό ημικυκλικό κανάλι). Οι δοκιμές περιστροφικής καρέκλας έρχονται πιο κοντά, αλλά στην καλύτερη περίπτωση διεγείρουν μαζί δύο κατακόρυφα κανάλια στις αντίθετες πλευρές του κεφαλιού.

Λαμβάνοντας υπόψη τους ωτόλιθους, η κατάσταση είναι ελαφρώς καλύτερη. Όσον αφορά τη μέτρηση της μήτρας, υπάρχουν αρκετές μέθοδοι για την ανίχνευση οφθαλμικής αντίληψης καθώς και υποκειμενική κλίση του οπτικού κόσμου (ή απουσία αυτού). Κανένα από αυτά τα τεστ δεν έχει γίνει ακόμη δημοφιλές, αλλά τουλάχιστον υπάρχει η τεχνολογία. Για παράδειγμα, η  SMI  καθώς και η  Synapsys  πωλούν συσκευές που μπορούν να μετρήσουν το οφθαλμικό αντίστροφο ρολό (στρίψιμο του ματιού με κλίση κεφαλής έναντι βαρύτητας). Η Μικροϊατρική Τεχνολογία παρέχει μια εμπορική συσκευή που θα μετρά την υποκειμενική κλίση του κάθετου.

Για το σάκκο, τα δυναμικά που προκαλούνται από τον αιθουσαίο κόλπο έχουν περιγραφεί ως χρήσιμα για τη διάγνωση  του φαινομένου του Tullio από την ανώτερη  αφαίρεση των καναλιών (Brantberg et al, 1999; Watson et al, 2000). Αυτό το τεστ ονομάζεται προκλητικό μυογονικό δυναμικό αιθουσαίου (VEMP). Θεωρείται ακόμη ερευνητικό και μπορεί να είναι δύσκολο να εντοπιστεί ένα εργαστήριο που το κάνει. Απαιτεί τη χρήση δυνατών ήχων για την τόνωση του εσωτερικού αυτιού.

Τέλος, είναι δυνατή η δοκιμή ολόκληρου του αιθουσαίου νεύρου χρησιμοποιώντας γαλβανική διέγερση. Πρόκειται για μια παλιά τεχνική στην οποία ένα ηλεκτρικό ρεύμα περνά στο αυτί και καταγράφονται οι κινήσεις των ματιών ή η στάση του σώματος. Αυτή η τεχνολογία δεν είναι προς το παρόν εμπορική και περιορισμένη επειδή είναι δύσκολο να περάσει αρκετό ρεύμα στο αυτί χωρίς να προκαλέσει πόνο. Παρ 'όλα αυτά, μπορεί να αυξηθεί κατά τη χρήση του αιθουσαίου προσθετικού για να υποκαταστήσει το αιθουσαίο σύστημα ατόμων που είχαν σοβαρή αμφίπλευρη αιθουσαία απώλεια.

Στο  Αμερικανικό Ίδρυμα Ερευνών Ακοής (AHRF) , έχουμε χρηματοδοτήσει στο παρελθόν βασική έρευνα σχετικά με τις αιθουσαίες δοκιμές  και ενδιαφερόμαστε πολύ να χρηματοδοτήσουμε επιπλέον έρευνα για τις δοκιμές αιθουσαίου στο μέλλον. Μάθετε περισσότερα σχετικά με τη δωρεά στο American Hearing Research Foundation (AHRF) .

Αναφορές για αναδυόμενες δοκιμές

• Μπράντμπεργκ Προκλητικό μυογενές δυναμικό αιθουσαίου (VEMPs): χρησιμότητα στην κλινική νευρολογία. Semin Neurol. 2009 Νοέμβριος 29 (5): 541-7. Epub2009 15 Οκτωβρίου. Κριτική.
• Brantberg K, Verrecchia L. Act Otolaryngol. 2012 Οκτ. 132 (19 (: 1077-83. Epub 2012 10 Ιουλίου)