Νευροωτολογία
Η διάγνωση των διαταραχών της ισορροπίας, της ακοής, των εμβοών, και του ιλίγγου απαιτεί έμπειρο εξεταστή με βαθιά γνώση της ανατομίας και φυσιολογίας αλλά και πολύπλοκο εξοπλισμό που διαθέτουν οι εξειδικευμένοι στην Νευροωτολογία και τον ίλιγγο ΩΡΛ ιατροί. Ο γιατρός εξειδικεύτηκε στην Νευροωτολογία - Ακουολογία στο ειδικό ερευνητικό εργαστήριο ΝΕΥΡΟΩΤΟΛΟΓΙΑΣ - ΑΚΟΗΣ και ΙΣΟΡΡΟΠΙΑΣ της ΩΡΛ κλινικής του ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΑΘΗΝΩΝ στο ΙΠΠΟΚΡΑΤΕΙΟ Νοσοκομείο υπό την καθοδήγηση των καθηγητών
Ε. ΦΕΡΕΚΥΔΗ, Κ. ΠΑΠΑΦΡΑΓΚΟΥ και Σ. ΚΟΡΡΕ.
Το εργαστήριο του ιατρείου μας διαθέτει όλον αυτόν τον σύγχρονο εξοπλισμό, και εξειδικεύεται στην εκτέλεση ποσοτικών και ποιοτικών μετρήσεων που αφορούν την ακουστική λειτουργία, τις εμβοές και την λειτουργία της ισορροπίας..
Ο γιατρός είναι μέλος.
•Της Πανελλήνιας Ιατρικής Ακουολογικής Νευροωτολογικής Εταιρείας.
Ο ωτορινολαρυγγολόγος είναι ο ποιό ειδικός στην αντιμετώπιση των ιλίγγων • Γιατί το όργανο της ισορροπίας ο λαβύρινθος, βρίσκεται στο αυτί. • Γιατί οι συχνότερες παθήσεις που προκαλούν ίλιγγο είναι παθήσεις του λαβυρίνθου. • Γιατί το ιατρικό εκπαιδευτικό σύστημα σε όλον τον δυτικό κόσμο, από παράδοση, εκπαιδεύει κυρίως τους ωτορινολαρυγγολόγους για την διάγνωση και αντιμετώπιση των ιλίγγων. |
Η βαρηκοΐα, οι εμβοές, και ο ίλιγγος, δεν είναι ασθένεια, αλλά σύμπτωμα, γι αυτό θα πρέπει να αναζητείται η αιτία τους, η οποία σε σπάνιες περιπτώσεις μπορεί να είναι επικίνδυνη. Η εκτίμηση ξεκινά με λεπτομερές ιστορικό και συνεχίζεται με εξετάσεις κλινικές, ακουολογικές, νευροωτολογικές, αιματολογικές και ενίοτε απεικονιστικές.
Ο γιατρός εξετάζει και χειρουργεί στην:
| Αθηναϊκή Κλινική Mediclinic στην Αθήνα |
Αφού ολοκληρώσετε το τεστ, συζητήστε τα αποτελέσματα με το γιατρό σας. |
Ακουολογικές εξετάσεις εμβοών, ιλίγγου | Διαγνωστικές εξετάσεις εμβοών, ιλίγγου | |
| Ακουστικά προκλητά δυναμικά | ||
| Τυμπανομετρία | ||
| Ωτοακουστικές εκπομπές (ΟΑΕ ) | ||
| Εξέταση με τονοδότες | ||
| Ομιλητική ακουομετρία | ||
Δείτε • το Κέντρο μελέτης εμβοών • Ο δεκάλογος των γιατρών για τη διάγνωση και αντιμετώπιση εμβοών • τις εμβοές και το ερωτηματολόγιο αξιολόγησης και αντιμετώπισης εμβοών |
Δείτε • τον Ίλιγγο και τις • Ασκήσεις αντιρροπήσεως του ιλίγγου-αιθουσαία αποκατάσταση  • γιατί Κάθε ίλιγγος χρειάζεται Ωτορινολαρυγγολόγο και μάλλιστα επειγόντως • για τον Έλεγχο ιλλίγου με νυσταγμογράφημα |
 | ΩτοσκλήρυνσηΓια να μπορεί να ακούει ένας άνθρωπος κανονικά, το μέσο ους πρέπει να λειτουργεί φυσιολογικά. Πρώτα από όλα, ο τυμπανικός υμένας πρέπει να είναι άθικτος και ο αέρας να έχει την ίδια πίεση και από τις δύο πλευρές του. Δεύτερον, τα οστάρια (σφύρα, άκμονας και αναβολέας) που συνδέουν τον τυμπανικό υμένα με το έσω ους διαμέσου της ωοειδούς θυρίδας πρέπει να είναι συνδεδεμένα σωστά και να έχουν κινητικότητα. Ένα από τα πιο κοινά προβλήματα που επηρεάζουν την ακουστική άλυσσο είναι η ωτοσκλήρυνση. Πρόκειται για μια περίεργη κατάσταση, χωρίς γνωστή αιτιολογία που πλήττει πιο συχνά τις γυναίκες από τους άνδρες και έχει την τάση να εμφανίζεται συχνότερα μέσα σε μια οικογένεια και έτσι πολλά θήλεα άτομα σε πολλές γενεές μπορεί να την εμφανίζουν. Βέβαια, νέες περιπτώσεις ωτοσκλήρυνσης παρατηρούνται συχνά σε άτομα χωρίς οικογενειακό ιστορικό. Η κατάσταση αυτή προσβάλλει σχεδόν πάντα και τα δύο αφτιά σε παράλληλη πορεία, αν και κάποιοι ασθενείς αναπτύσσουν ωτοσκλήρυνση στο ένα αφτί και διατηρούν ακόμα φυσιολογική ακοή στο άλλο. Είναι πιθανόν ότι η γενετική προδιάθεση που σχετίζεται με λοίμωξη από τον ιό της ιλαράς μπορεί να οδηγήσει σε οστική απορρόφηση στον αναβολέα και και τον κοχλία, που συνοδεύεται από σπογγίωση, ίνωση και σκλήρυνση. Έχει υποστηριχτεί η άποψη ότι κεντρικό ρόλο στην ανάπτυξη της νόσου παίζουν διάφοροι ανοσολογικοί μηχανισμοί. Μερικοί συγγραφείς θεωρούν την ωτοσκλήρυνση ως αυτοάνοση διαταραχή, βασιζόμενοι στην παρουσία διαφόρων αυτοαντισωμάτων.
Οι ασθενείς αισθάνονται ότι ακούνε καλύτερα όταν υπάρχουν θόρυβοι σε σχέση με την ακοή που έχουν σε ησυχία, και αυτό συμβαίνει μάλλον διότι οι θόρυβοι δεν ακούγονται επειδή δεν κάνουν τον αναβολέα να κινηθεί, και από την άλλη οι άνθρωποι μιλούν δυνατότερα όταν έχει φασαρία και ακούγονται (παράκουση του Willis). 1. Ασυμπτωματική ωτοσκλήρυνση (ιστολογική) 2. Ωτοσκλήρυνση του αναβολέα 3. Κοχλιακή ωτοσκλήρυνση 4. Κακοήθη ωτοσκλήρυνση (νεανική) Από αυτές, κλινικό ενδιαφέρον για τον ωτοχειρουργό παρουσιάζει η ωτοσκλήρυνση του αναβολέα. Η κλινική της συμπτωματολογία είναι χαρακτηριστική και αρχίζει συνήθως με προοδευτική βαρηκοΐα τύπου αγωγιμότητας, η οποία εμφανίζεται κατά κανόνα στην ηλικία των 20-25 με ακέραιους διαφανείς τυμπανικούς υμένες και φυσιολογικά προσπελάσιμες ευσταχιανές σάλπιγγες. Ενίοτε παρατηρείται η κόκκινη κηλίδα του Swartze, μέσω της ωτοσκοπήσεως του τυμπανικού υμένα, η οποία είναι ενδεικτική αγγειοβριθούς ενεργής ωτοσκληρυντικής συμμετοχής του ακρωτηρίου. Οι εμβοές αποτελούν ένα σύνηθες αλλά όχι σταθερό σημείο της νόσου, οι οποίες πολλές φορές ακολουθούνται από ήχο, σφυγμό ή υψηλό τόνο του κώδωνος. Σπανίως συνυπάρχει και ίλιγγος, πολλές φορές όμως μαζί και με άλλα συμπτώματα του ενδολεμφικού ύδρωπος. Αναφέρεται επίσης ότι παρατηρείται καλύτερη ακουστική ικανότητα σε θορυβώδες περιβάλλον (παράκουση του Willis). Η πιο πιθανή εξήγης του φαινομένου της παρακούσεως του Willis, είναι ότι ο πάσχων δεν ακούει τους θορύβους χαμηλής συχνότητας του περιβάλλοντος και επομένως δεν ενοχλείται από αυτούς, ενώ ακούει την ομιλία που γίνεται σε μεγαλύτερη ένταση λόγω του θορύβου. Η ηχητική ακοομετρική εξέταση δίνει μια ποικιλία ακοομετρικών διαγραμμάτων αναλόγως του βαθμού καθηλώσεως του αναβολέα και της παρουσίας ή μη κοχλιακής συμμετοχής στην νόσο. Παρατηρείται χαρακτηριστικό χάσμα μεταξύ οστείνης και αερίνης οδού της μετάδοσης του ήχου, άλλοτε άλλου βαθμού, από λίγα db στα αρχικά στάδια της νόσου, κατά τα οποία προσβάλλονται οι χαμηλές κυρίως συχνότητες, έως μεγάλου βαθμού, όταν η ωτοσκληρυντική εστία επεκταθεί και καταλάβει τον δακτυλιοειδή σύνδεσμο και καθηλώσει τον αναβολέα μέσω της αγκυλώσεως. Η καμπύλη της αγωγής δια μέσου των οστών είναι δυνατόν να παραμείνει στο μηδέν db ή να εμφανίζει μικρή πτώση ή μεγαλύτερη, αναλόγως της κοχλιακής συμμετοχής. Όπως αναφέρεται, σε ένα μεγάλο ποσοστό αυτή εμφανίζει μια χαρακτηριστική εντομή, την εντομή του Carhart στη συχνότητα των 2000 Ηz περίπου, η οποία δεν αποτελεί εκδήλωση νευρικής βλάβης, αλλά καθαρά μηχανικό φαινόμενο, το οποίο εξαφανίζεται μετά από μια επιτυχή εγχείρηση αναβολοτομής. Η ύπαρξη βαρηκοΐας αγωγιμότητας σε ένα άτομο με ακέραια τυμπανική μεμβράνη, ιδιαίτερα αν υπάρχει κληρονομικό ιστορικό, εγείρει την υποψία ωτοσκλήρυνσης. Η βαρηκοΐα αγωγιμότητας κλινικά διαπιστώνεται με την εξέταση με τα διαπασών διαφόρων συχνοτήτων. Το τεστ με τα διαπασών γίνεται για να γνωρίζουμε το είδος της βαρηκοΐας (νευροαισθητήρια ή αγώγιμη) και το βαθμό της. Το διαπασών της συχνότητας 512 Ηz χρησιμοποιείται γενικά για το σκοπό αυτό. Το διαπασών δoνείται και τοποθετείται διαδοχικά μπροστά από το πτερύγιο και εν συνεχεία εφάπτεται η βάση του πίσω στη μαστοειδή απόφυση (δοκιμασία Rinne). Δοκιμασία Rinne   Η δοκιμασία Rinne εξετάζει τη διαφορά μεταξύ της αγωγιμότητας του οστού και της αγωγιμότητας του αέρα. Το διαπασών φέρεται μπροστά στο αυτί, ή τοποθετείται πίσω στη μαστοειδή. Φυσιολογικά θα πρέπει ο εξεταζόμενος να ακούει καλύτερα μπροστά στο αφτί. Αν ακούει πίσω διά μέσου των οστών (αρνητικό Rinne), τότε πρόκειται για βαρηκοΐα αγωγιμότητας. Επίσης το διαπασών, όταν δονείται και τοποθετείται στο ριζορρίνιο, ο ασθενής το ακούει δυνατότερα στο πάσχων ους (δοκιμασία Weber). Δοκιμασία Weber  Στη δοκιμασία Weber το διαπασών τοποθετείται στην κορυφή του κρανίου ή το μέτωπο. Δοκιμασία Gellé Η δοκιμή αυτή εφαρμόζεται συνήθως εάν ο γιατρός υποψιάζεται μια ασβεστοποίηση των οσταρίων και τμημάτων του εσωτερικού αυτιού από ωτοσκλήρυνση. Είναι μια δοκιμή της αγωγής των οστών και εξετάζει την επίδραση στην ακοή, της αυξημένης πίεσης του αέρα στο κανάλι του αυτιού . Αρχή δοκιμασίας: Κανονικά όταν η πίεση του αέρα αυξάνεται στο κανάλι του αυτιού με πνευματικό ωτοσκόπιο του Single ή μπαλόνι του Politzer, ωθεί την τυμπανική μεμβράνη και τα οστάρια προς τα μέσα, αυξάνει την ενδολαβυριθική πίεση και προκαλεί ακινησία της βασικής μεμβράνης και μειωμένη ακοή. Καμία όμως αλλαγή στην ακοή δεν παρατηρείται όταν η αλυσίδα των οσταρίων είναι καθηλωμένη ή έχει διακοπεί. Διαδικασία: Η δοκιμή γίνεται με την τοποθέτηση ενός τονοδότη (διαπασών) 500 κύκλων στη μαστοειδή (συνιστάται ένταση 10-20 dB πάνω από τον ουδό), ενώ μεταβάλλεται η πίεση του αέρα στο κανάλι του αυτιού με το πνευματικό ωτοσκόπιο του Single ή το μπαλόνι του Politzer. Ερμηνεία: Η δοκιμασία Gellé είναι θετική (μείωση ακοής), σε φυσιολογικά άτομα και σε άτομα με νευροαισθητήριο απώλεια ακοής. Είναι αρνητική (καμία αλλαγή στην ακοή) στην περίπτωση που η αλυσίδα των οσταρίων είναι καθηλωμένη ή έχει διακοπεί. H ακοολογική εξέταση συμπληρώνεται με το ακοόγραμμα, το τυμπανόγραμμα, το αντανακλαστικό του αναβολέος και με φωνητική ακοομετρία. Το ακοόγραμμα είναι χαρακτηριστικό εμφανίζοντας χάσμα μεταξύ της οστέινης και της αέρινης οδού και τη χαρακτηριστική πτώση της οστέινης στα 1.000 ή 2.000 Hz (εντομή του Carhart). Η εντομή αυτή εξαφανίζεται έπειτα από επιτυχή χειρουργική επέμβαση (αναβολεκτομή ή αναβολοτομή). Το κύριο σύμπτωμα που προκαλεί η ωτοσκληρωτική βλάβη είναι η προοδευτική βαρηκοΐα τύπου αγωγιμότητας, το μέγεθος της οποίας είναι ανάλογο με τον βαθμό καθηλώσεως του εδάφους του αναβολέα, φθάνει δε αυτή η βαρηκοΐα στο ανώτερο όριο συνήθως γύρω στην ηλικία των 30 ετών. Σε πολύ πρώιμο στάδιο η ωτοσκλήρυνση δυνατόν να προκαλέσει από 30 db βαρηκοΐα τύπου οφειλόμενη σε ινώδη περισσότερο παρά οστική προσήλωση του εδάφους του αναβολέα. Οστέινη αγκύλωση του προσθίου χείλους του εδάφους του αναβολέα προκαλεί βαρηκοΐα τύπου αγωγιμότητας μεγαλύτερη των 30 db και είναι η συχνότερη απαντώμενη βλάβη κατά την χειρουργική επέμβαση. Αν το ολόκληρο το χείλος της ωοειδούς θυρίδος έχει προσβληθεί από την ωτοσκλήρυνση τότε το ακουστικό έλλειμμα μπορεί να ξεπεράσει τα 40 db. Είναι ασύνηθες να βρούμε χάσμα αερίνης – οστεϊνης αγωγής πάνω από 50 db ακόμη και με βλάβες εξεσημασμένες που καταλαμβάνουν ολόκληρη τη φωλιά της ωοειδούς θυρίδας. Υποτίθεται ότι με εντάσεις πέρα από 50 db ο ήχος μπορεί να μεταδοθεί και μέσα πλέον από την καθηλωμένη οσταριακή άλυσο. Η ωτοσκλήρυνση συνηθέστερα εντοπίζεται στη βάση του αναβολέα, πλην όμως είναι δυνατή, σε ορισμένες περιπτώσεις η επέκταση της ωτοσκληρωτικής βλάβης και σε άλλες περιοχές του κοχλία και κυριότερα στον ελικοειδή σύνδεσμο και την αγγειώδη ταινία. Στην κοχλιακή ωτοσκλήρυνση δεν υπάρχει χάσμα, αλλά προοδευτική πτώση στις υψηλές συχνότητες, ενώ στη μικτή έχουμε και πτώση και χάσμα μεταξύ οστέινης και αέρινης οδού.  Ακουόγραμμα βαρηκοΐας μικτού τύπου σε μικτή ωτοσκλήρυνση Στη φωνητική ακοομετρία η διάκριση των λέξεων στην ωτοσκλήρυνση του αναβολέα είναι 100%, ενώ βαίνει μειούμενη ανάλογα με την προσβολή του κοχλία. Το τυμπανόγραμμα είναι μέσα στα φυσιολογικά πλαίσια, με την κορυφή του όμως χαμηλότερα από τη συνήθη, και αυτό αποτελεί ένα στοιχείο σχετιζόμενο με την καθήλωση του αναβολέα. Το αντανακλαστικό του αναβολέα δεν εκλύεται ή είναι μειωμένο. Σε νεαρά άτομα και στη φάση της έξαρσης της ωτοσκληρυντικής διαδικασίας μπορεί να υπάρχει έντονη ερυθρά κηλίδα αντιστοιχούσα στην περιοχή του ακρωτηρίου (κηλίδα Schwartze). Τέλος, στη CT λιθοειδών υψηλής ευκρίνειας, μπορεί να απεικονιστούν οι ωτοσκληρυντικές αλλοιώσεις. Για τον εντοπισμό της ωτοσκλήρυνσης, εκτός από τις ανωτέρω διαγνωστικές μεθόδους, σπάνια χρησιμοποιούνται η μαγνητική τομογραφία και το σπινθηρογράφημα με τη χρήση ραδιενεργών ισοτόπων. Διαφορική διάγνωση θα πρέπει να γίνει από διάφορες άλλες, σπανιότερες όμως, αιτίες καθήλωσης των οσταρίων συγγενούς αιτιολογίας ή στο πλαίσιο διαφόρων παθολογικών συνδρόμων που προσβάλλουν και την περιοχή των λιθοειδών. Θεραπεία - αντιμετώπιση Υπάρχουν διάφοροι τρόποι αντιμετώπισης της ωτοσκλήρυνσης: · Καμία αντιμετώπιση: Αν η κατάσταση δεν είναι τόσο βαριά που να προκαλεί πρόβλημα στην καθημερινή ζωή ή να έχει προσβληθεί μόνο το ένα αφτί, πολλοί ασθενείς δεν αναζητούν βοήθεια. · Τοποθέτηση ενός ακουστικού: Η ωτοσκλήρυνση είναι η κατάσταση που μπορεί να βοηθηθεί πολύ εύκολα από ένα συμβατικό βοήθημα, γιατί το μόνο που απαιτείται είναι να γίνουν οι εισερχόμενοι ήχοι τόσο δυνατότεροι όσο χρειάζεται για να υπερβούν το εμπόδιο που προκαλείται από την παραγωγή νέου οστού. · Χειρουργική αντιμετώπιση: Δεν είναι δυνατόν να απομακρυνθεί το νέο οστό που έχει δημιουργηθεί, αλλά μπορεί να παρακαμφθεί αφαιρώντας το τόξο του αναβολέα και ανοίγοντας μια μικρή οπή στη βάση του αναβολέα, έτσι ώστε να μπορέσει να τοποθετηθεί τεχνητό οστό (πρόθεση) στην οπή του αναβολέα και να συνδεθεί με τον άκμονα. Στην πραγματικότητα, η ακουστική άλυσσος υφίσταται ανασύσταση σε μικρογραφία και είναι απόλυτα κινητή και έτσι ο ήχος μπορεί και πάλι να κατευθυνθεί από τον τυμπανικό υμένα στο έσω ους δια της ωοειδούς θυρίδας. Δηλαδή, αντιγράφεται η φύση. Η επέμβαση αυτή ονομάζεται αναβολεκτομή. Πιο σωστά, ονομάζεται αναβολοτομή δεδομένου ότι ο αναβολέας δεν αφαιρείται, αλλά πραγματοποιείται μια οπή σε αυτόν. Η εγχείρηση συνιστάται σε περιπτώσεις στις οποίες υπάρχει βαρηκοΐα αγωγιμότητας με καθήλωση του αναβολέα. Συνίσταται στην πλήρη αφαίρεση του καθηλωμένου οσταρίου πλήρως (αναβολεκτομή), σε κάλυψη της ανοικτής ωοειδούς θυρίδας με μόσχευμα συνδετικού ιστού ή λίπους ή τοιχώματος φλέβας και τοποθέτηση ειδικής πρόθεσης στο μακρό σκέλος του άκμονα που εφάπτεται του μοσχεύματος της θυρίδας. Έτσι αποκαθίσταται η μετάδοση του ηχητικού κύματος στον κοχλία. Επίσης είναι δυνατόν να αφαιρεθούν μόνο τα σκέλη του αναβολέα και στην πλάκα να διανοιγεί μια οπή στην οποία εισέρχεται η βάση ειδικής πρόθεσης. Η βελτίωση της ακοής επιτυγχάνεται στο 90%-95%, ενώ σε πολλές περιπτώσεις ο ασθενής απαλλάσσεται από την εμβοή. Κατάλληλος για επέμβαση ασθενής είναι εκείνος που έχει χάσμα μεγαλύτερο των 25 dB και ουδό ακοής κάτω των 35 dB, η δε δοκιμασία Rinne είναι αρνητική, τουλάχιστον με τον τονοδότη των 512 Hz. Από πλευράς ηλικίας δεν υπάρχει ιδιαίτερη αντένδειξη. Όταν η βαρηκοΐα είναι αμφίπλευρη επιλέγεται το χειρότερο αφτί, ενώ απαγορεύεται να χειρουργηθεί το μοναδικό αφτί που ακούει όταν το άλλο είναι κωφό. Επίσης, πρέπει να αποφεύγεται η επέμβαση σε ασθενείς που παρουσιάζουν ιλίγγους και είναι σε οξεία φάση, διότι η πιθανότητα μετεγχειρητικής κώφωσης είναι σοβαρή. Τέλος, υπάρχουν ασθενείς με μικτή ωτοσκλήρυνση που με την εγχείρηση δεν αναμένεται να ακούσουν, αλλά η αποκατάσταση της αγωγής του ήχου με την επέμβαση βοηθά στην καλύτερη απόδοση του ακουστικού βαρηκοΐας πιό αναλυτικά..... Τι είναι ωτοσκλήρυνση;Η ωτοσκλήρυνση είναι μια νόσος που προκαλεί βαρηκοΐα, εμβοές και ορισμένες φορές ίλιγγο. Η λέξη ωτοσκλήρυνση είναι σύνθετη και σημαίνει «σκλήρυνση του οστού του ωτός». Που οφείλεται η ωτοσκλήρυνση;Σε πολλά περιστατικά η πάθηση αυτή είναι κληρονομική, γεγονός που σημαίνει ότι μεταβιβάσθηκε από κάποιο μέλος της οικογένειας σας, σε εσάς. Μπορεί να μην θυμάστε κάποιο συγγενικό σας πρόσωπο με τέτοιου τύπου βαρηκοΐα, γιατί μπορεί να έχει συμβεί πριν αρκετές γενιές στο παρελθόν. Για τον λόγο αυτό, το γεγονός ότι εσείς πάσχετε από ωτοσκλήρυνση δεν σημαίνει πως και τα παιδιά σας θα αντιμετωπίσουν το ίδιο πρόβλημα. Τι συμβαίνει στην ωτοσκλήρυνση;Ο ήχος φυσιολογικά μεταδίδεται από το τύμπανο στο εσωτερικό αυτί με την βοήθεια τριών μικρών οστών. Τα τρία αυτά οστά, η σφύρα, ο άκμονας και ο αναβολέας, μεταβιβάζουν με την κίνηση τους το ηχητικό κύμα και το μετατρέπουν σε κίνηση ενός υγρού στο εσωτερικό αυτί. Η κίνηση του υγρού ερεθίζει εξειδικευμένα νεύρα στο εσωτερικό αυτί, τα οποία μεταβιβάζουν το ερέθισμα στον εγκέφαλο, όπου σε ειδικά κέντρα εκεί, γίνεται η αντίληψη του ήχου, δηλαδή αποκτά νόημα αυτό που ακούμε. Ο αναβολέας είναι το τρίτο και μικρότερο οστό σε αυτή την αλυσίδα μεταβίβασης του ήχου. Βρίσκεται σε μια μικρή αύλακα που ονομάζεται ωοειδής θυρίδα και έρχεται σε άμεση επαφή με το υγρό που υπάρχει στο εσωτερικό αυτί. Καθετί που παρεμποδίζει την σωστή επαφή του αναβολέα με το υγρό προκαλεί απώλεια μέρους της ακοής, δηλαδή εκδήλωση βαρηκοΐας.
έξω αυτί μέσο αυτί έσω αυτί
 Φυσιολογικο ακουογραμμα Στην ωτοσκλήρυνση δημιουργούνται μικρές εστίες σκληρού οστού με πολύ αργό ρυθμό, πριν ακόμα εκδηλωθεί η απώλεια της ακοής. Όταν οι εστίες του σκληρού οστού φτάσουν και προσβάλουν το οστό του αναβολέα, αυτό σκληραίνει και δεν μπορεί σωστά να μετακινείται και να έρχεται σε επαφή με το υγρό που υπάρχει στο εσωτερικό αυτί. Προκαλείται έτσι, με μηχανικό τρόπο, μια διαταραχή της μεταβίβασης του ήχου από τα οστά μέσου αυτιού προς στο εσωτερικό αυτί, με αποτέλεσμα την εκδήλωση βαρηκοΐας που ονομάζεται ¨ βαρηκοΐα αγωγιμότητας¨ γιατί παραβλάπτεται η αγωγή, δηλαδή η μεταβίβαση του ήχου.
Σε μερικές περιπτώσεις ωτοσκλήρυνσης αυτή η διαδικασία δημιουργίας σκληρού οστού μπορεί να προσβάλει μόνο το εσωτερικό αυτί, να προσβάλει δηλαδή τον τρόπο που μεταφέρεται ο ήχος στον εγκέφαλο. Προκαλείται έτσι «νευροαισθητήρια βαρηκοΐα», δηλαδή απώλεια ακοής που οφείλεται σε βλάβη του νεύρου που μεταβιβάζει το ερέθισμα προς τον εγκέφαλο.
Σε άλλες περιπτώσεις προσβάλλεται και μέσο αυτί και το εσωτερικό αυτί με αποτέλεσμα να έχουμε μικτού τύπου βαρηκοΐα.
Ακουόγραμμα βαρηκοΐας μικτού τύπου σε μικτή ωτοσκλήρυνση Συχνά η διαδικασία της σκλήρυνσης του οστού σταματά από μόνη της. Εάν έχει εκδηλωθεί βαρηκοΐα, αυτή συνήθως δεν επιδεινώνεται με την πάροδο του χρόνου, αλλά παραμένει σταθερή. Εμβοές (Θόρυβος στο αυτί) στην ωτοσκλήρυνσηΜπορεί να ακούτε ένα θόρυβο στο αυτί σας, μερικές φορές αισθάνεστε ότι προέρχεται μέσα από το κεφάλι σας . Ο θόρυβος αυτός μπορεί να ακούγεται σαν σφύριγμα, σαν κουδούνισμα ή σαν ψίθυρος. Οι ήχοι αυτοί ονομάζονται ¨εμβοές¨ και προκαλούνται από το ίδιο μας το αυτί, από ερεθισμό ευαίσθητων νεύρων και είναι δηλωτικό της απώλειας μέρους της ακοής σας. Οι εμβοές είναι περισσότερο έντονες όταν είστε κουρασμένοι, νευρικοί και ακούγονται περισσότερο σε ήσυχο περιβάλλον. Οι έντονες εμβοές δεν σημαίνουν μεγαλύτερη απώλεια της ακοής. Δηλαδή εάν ο θόρυβος στο αυτί σας αυξηθεί, δεν σημαίνει ότι χάσατε μεγαλύτερο μέρος της ακοής σας. Η ικανότητα του νεύρου να μεταφέρει το ηχητικό ερέθισμα στον εγκέφαλο μειώνεται με τον χρόνο. Όταν εγκατασταθεί σημαντική βαρηκοΐα από την απώλεια λειτουργίας του νεύρου, αυτή είναι πλέον μόνιμη. Η βαρηκοΐα από την σκλήρυνση του οστού και την απώλεια λειτουργίας του νεύρου ελέγχεται μέσα από προσεκτικές μετρήσεις της ακοής που θα πραγματοποιήσει ο γιατρός σας. Θεραπευτική αντιμετώπιση στην ωτοσκλήρυνσηΦάρμακα στην ωτοσκλήρυνσηΔεν υπάρχει φαρμακευτική αγωγή που να χορηγείται από το στόμα ή τοπικά στο αυτί και να είναι αποτελεσματική για την αντιμετώπιση της ωτοσκλήρυνσης. Πιθανολογείται ότι η χορήγηση φθοριούχου νατρίου μπορεί να αναστείλει την επιδείνωση της πάθησης. Δεν υπάρχει όμως συμφωνία στην αποτελεσματικότητα της θεραπείας αυτής. Σε κάποιες κλινικές μελέτες φαίνεται ότι το φθοριούχο νάτριο αναχαιτίζει την πρόοδο της ωτοσκλήρυνσης, ιδιαίτερα στη φάση των εξάρσεων. Πρέπει όμως να λαμβάνεται μακροχρόνια, για τουλάχιστον δύο χρόνια, σε συνδυασμό με βιταμίνη D και ασβέστιο.Η διαταραχή της δραστηριότητας της βιταμίνης D μπορεί να είναι σημαντικός παράγοντας στην αιτιολογία της ωτοσκλήρυνσης, της πρεσβυακοΐας και της βαρηκοΐας που σχετίζεται με τη χρονία νεφρική ανεπάρκεια Η έλλειψη βιταμίνης D θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη και στη διαφορική διάγνωση της ανεξήγητης αμφοτερόπλευρης κοχλιακής βαρηκοίας. Τούτο είναι πολύ σημαντικό, καθώς αυτή η «νέου» μεταβολικού τύπου νευραισθητήρια βαρηκοία μπορεί να είναι αναστρέψιμη και μπορεί μάλιστα να συμβάλλει στην έγκαιρη διάγνωση της οστεομαλακίας, προτού εκδηλωθούν σοβαρότερα γενικευμένα σκελετικά συμπτώματα H ωτοσκλήρυνση, αν διαγνωστεί έγκαιρα στα αρχικά της στάδια μπορεί να θεραπευτεί χορηγώντας το συνδυασμό ανθρακικού ασβεστίου, φθοριούχου νατρίου, βιταμίνης D3, βιταμίνης Κ2 και μαγνησίου. Το ασβέστιο είναι απαραίτητο για την απορρόφηση του φθορίου από το έντερο. Η βιταμίνη D3 συμμετέχει στην απορρόφηση του ασβεστίου από το έντερο. Για να οδηγηθεί το ασβέστιο στον οστίτη ιστό χρειάζεται την παρουσία της βιταμίνης Κ2, η οποία βοηθάει την ενσωμάτωση του ασβεστίου με την οστεοκαλσίνη, η οποία μεταφέρει το ασβέστιο στους οστεοβλάστες των οσταρίων του ωτός και στον οστέϊνο λαβύρινθο. Το φθόριο του φθοριούχου νατρίου με τη βοήθεια του ασβεστίου εισέρχεται στις ωτοσκληρυντικές εστίες του οσταρίου του αναβολέα και του οστέϊνου λαβυρίνθου, όπου μετατρέπεται το ωτοσκληρυντικό οστούν σε φυσικό οστίτη ιστό. Το μαγνήσιο είναι απαραίτητο στα στάδια του μεταβολισμού της βιταμίνης D3 και εξισορροπεί την αύξηση των συγκεντρώσεων ασβεστίου στον οργανισμό. Στα προχωρημένα στάδια, εφόσον δεν έχει προσβληθεί το έσω ους, η ωτοσκλήρυνση μπορεί να αντιμετωπιστεί αποτελεσματικά με χειρουργική θεραπεία., Αν η ωτοσκλήρυνση έχει προχωρήσει πλέον στο έσω ους, μπορεί να θεραπευτεί σε μικρό ποσοστό πασχόντων και σε πολύ μεγάλο ποσοστό πασχόντων όμως να σταθεροποιηθεί, χορηγώντας επί τρία χρόνια Florigkel σε δόση τριών καψουλών ημερησίως, μετά το φαγητό. Μικρό ποσοστό ωτοσκλήρυνσης μπορεί να καταλήξει σε απώλεια της ακοής παρά τη θεραπεία. Η χειρουργική αντιμετώπιση της ωτοσκλήρυνσης είναι πολύ αποτελεσματική, πραγματοποιείται με τοπική αναισθησία και περιλαμβάνει σύντομη νοσηλεία και παρακολούθηση. Απαραίτητη προϋπόθεση είναι η σωστή λειτουργία του νεύρου που μεταβιβάζει το ηχητικό ερέθισμα στον εγκέφαλο. Αυτό επιτυγχάνεται με προσεκτικό έλεγχο της ακοής μέσω μετρήσεων που θα πραγματοποιήσει ο γιατρός σας. Σχετικά με την χειρουργική αντιμετώπιση στην ωτοσκλήρυνσηΕάν πάσχει μόνο το ένα αυτί σας και υποβληθείτε σε χειρουργική επέμβαση, θα βελτιωθεί η ακοή σας στο αυτί που πάσχει, θα ακούτε καλύτερα σε θορυβώδες περιβάλλον και θα αντιλαμβάνεσθε καλύτερα την πηγή προέλευσης του ήχου, δηλαδή από που προέρχεται ο ήχος που ακούτε. Εάν έχετε σωστή λειτουργία του νεύρου που μεταβιβάζει το ηχητικό ερέθισμα στον εγκέφαλο είστε ιδανικοί υποψήφιοι για να υποβληθείτε σε χειρουργική επέμβαση. Εάν έχει επηρεασθεί η λειτουργία του νεύρου σε μικρό βαθμό, η χειρουργική επέμβαση θα προσφέρει αποκατάσταση μέρους της ακοής σας για να επικοινωνείτε καλύτερα με το περιβάλλον. Εάν έχει επηρεασθεί η λειτουργία του νεύρου σε μεγάλο βαθμό, η χειρουργική επέμβαση θα προσφέρει βοήθεια ώστε να χρησιμοποιήσετε σωστά ένα ακουστικό που θα προσαρμοσθεί στο αυτί σας. Εάν έχει επηρεασθεί η λειτουργία του νεύρου σε πολύ μεγάλο βαθμό ή έχει καταστραφεί το νεύρο από την διαδικασία σκλήρυνσης του οστού, η χειρουργική επέμβαση της ωτοσκλήρυνσης δεν θα προσφέρει καμία βοήθεια. Οι θεραπευτικές επιλογές έχουν αυξηθεί σημαντικά τα τελευταία χρόνια, σήμερα πραγματοποιούνται επεμβάσεις που δεν ήταν δυνατές στο παρελθόν και μέσω της έρευνας, πιστεύουμε, πως περισσότεροι ασθενείς θα βοηθηθούν στο μέλλον, κυρίως αυτοί που παρουσιάζουν μειωμένη λειτουργικότητα του νεύρου. Ανεξάρτητα από την πάθηση, σε κάθε χειρουργική επέμβαση που πραγματοποιείται στο αυτί, υπάρχει πάντα ο κίνδυνος να χαθεί μέρος ή το σύνολο της ακοής. Η πιθανότητα αυτή υπάρχει ακόμα και σε επεμβάσεις που όλα πήγαν καλά και δεν υπήρξαν καθόλου επιπλοκές. Χειρουργική του αναβολέα στην ωτοσκλήρυνσηΓια την χειρουργική αντιμετώπιση της ωτοσκλήρυνσης, επεμβαίνουμε στον αναβολέα. Με τοπική αναισθησία και με την βοήθεια του χειρουργικού μικροσκοπίου ανασηκώνουμε την τυμπανική μεμβράνη. Με πολύ ήπιους χειρισμούς απομακρύνουμε τον καθηλωμένο αναβολέα και τον αντικαθιστούμε με τεχνητό αναβολέα κατασκευασμένο από ειδικά κράματα μετάλλων και τον τοποθετούμε έτσι ώστε να βρίσκεται σε επαφή με το υγρό του εσωτερικού αυτιού. Οι ήχοι μεταβιβάζονται στο εσωτερικό αυτί και από εκεί μέσω του νεύρου της ακοής στον εγκέφαλο, μέσω του νέου αναβολέα. Ο τεχνητός αναβολέας δεν επηρεάζεται από την σκλήρυνση του οστού και το κέρδος της ακοής μετά την επέμβαση είναι μόνιμο. Η παραμονή στο νοσοκομείο είναι συνήθως 24 ώρες. Μπορεί να υπάρχει μια ελαφρά ζάλη σε ξαφνικές κινήσεις της κεφαλής για μερικές εβδομάδες. Επίσης μια ελαφρά διαταραχή στην γεύση που μπορεί να παρατηρηθεί αμέσως μετά το χειρουργείο συνήθως υποχωρεί δύο με τρείς εβδομάδες αργότερα. Μπορείτε να επιστρέψετε στην εργασία σας μετά 5 με 6 ημέρες και να ταξιδέψετε με αεροπλάνο, μετά ένα μήνα. Σημαντική εξέλιξη στη χειρουργική της βαρηκοΐας λόγω Ωτοσκλήρυνσης αποτελεί η « Μικροτραυματική Αναβολοτομή » τεχνική που εξελίχθη και εφαρμόζεται στην κλινική μας την τελευταία πενταετία. ( Ferekidis et all. 1988,2007) Με τη μέθοδο αυτή επιτυγχάνεται ελάττωση του χρόνου της επέμβασης και φυσιολογικότερη μετεγχειρητική λειτουργία του τυμπανοοσταριώδους συστήματος του ωτός. Όπως αποδειχθεί με τη τυμπανομετρία πολλαπλών συχνοτήτων , μετεγχειρητικά το μέσο ους μετά την παραδοσιακή κλασική Αναβολοτομή η και αναβολεκτομή λειτουργεί με μη φυσιολογικές παραμέτρους δόνησης δηλ. ενώ το χάσμα αέρινης -οστέινης είναι κλειστό και η ακοή εμφανίζεται στα φυσιολογικά επίπεδα , παραδόξως παρουσιάζει υπερβολικά αυξημένη ενδοτικότητα και πολύ χαμηλή συχνότητα συντονισμού. Ενδεχομένως τα ευρήματα αυτά να δικαιολογούν τα περίεργα ενοχλήματα ακοής που αναφέρει μεγάλος αριθμός ασθενών μετεγχειρητικά ενώ η ακοή με το ακοόγραμμα φαίνεται να είναι φυσιολογική. Με τη μέθοδο της « Μικροτραυματικής Αναβολοτομής » μετεγχειρητικά το μέσο ους λειτουργεί με απόλυτα φυσιολογικές παραμέτρους , δηλ. η άεργος αγωγιμότητα ,η ειδική αγωγιμότητα και η συχνότητα συντονισμού του μέσου ωτός ανευρίσκονται φυσιολογικές και οι ασθενείς δεν αναφέρουν δυσανεξία στην ακουστότητα. ( Ferekidis et all. 2007) Επέμβαση σε ήδη χειρουργημένο αυτί με ωτοσκλήρυνσηΉδη χειρουργημένο αυτί μπορεί να ξαναχειρουργηθεί, εάν απέτυχε η προηγούμενη επέμβαση και να αντικατασταθεί ο τεχνητός αναβολέας που είχε αρχικά χρησιμοποιηθεί ή άλλο μόσχευμα από σύρμα ή άλλο υλικό, με άλλον νέο τεχνητό αναβολέα. Απαραίτητη βέβαια προϋπόθεση η σωστή λειτουργία του νεύρου της ακοής. Η διαδικασία είναι όμοια με την αρχική επέμβαση αντικατάστασης του αναβολέα. Βελτίωση της ακοής στην ωτοσκλήρυνσηΗ βελτίωση της ακοής μπορεί να μην είναι σημαντική αμέσως μετά την επέμβαση. Ακόμη και στις περιπτώσεις που σημειώνεται στην διάρκεια της επέμβασης βελτίωση της ακοής, αυτή μπορεί να μειωθεί αργότερα από το οίδημα, δηλαδή το πρήξιμο που υπάρχει στο αυτί αμέσως μετά την επέμβαση. Σαφής βελτίωση θα παρατηρηθεί μέσα σε 3 με 4 εβδομάδες. Το μέγιστο κέρδος της ακοής φαίνεται μετά 3 μήνες. Εάν η χειρουργική παρέμβαση αποτύχει η ακοή είναι η ίδια με πριν. Το αυτί μπορεί να ξαναχειρουργηθεί άμεσα, με αυξημένες ελπίδες βελτίωσης της ακοής. Σε ένα ποσοστό λιγότερο από 1% η ακοή στο χειρουργημένο αυτί μπορεί να χαθεί εντελώς. Στην περίπτωση αυτή μπορεί να εμφανισθούν εμβοές, ζάλη και δυστυχώς δεν υπάρχει όφελος στην ακοή από την εφαρμογή ακουστικού βοηθήματος. Για τους λόγους αυτούς πάντα επιλέγουμε να χειρουργήσουμε το χειρότερο σε ακοή αυτί. Ακουστικό βοήθημα στην ωτοσκλήρυνσηΗ εφαρμογή ενός ακουστικού βαρηκοΐας μπορεί να βοηθήσει αρκετά αυτόν που πάσχει από ωτοσκλήρυνση, ακόμα και εάν δεν μπορεί να χειρουργηθεί. Μετά το χειρουργείο, εάν η βελτίωση δεν είναι η προσδοκώμενη, ένα ακουστικό θα βοηθήσει την ακοή. Σπάνια αυτός που πάσχει από ωτοσκλήρυνση χάνει τελείως την ακοή του και καταλήγει κουφός. Ακόμα όμως και τότε υπάρχει η λύση τοποθέτησης ειδικού ακουστικού εμφυτεύματος. Όσο μεγαλώνει η ηλικία, μικραίνει η πιθανότητα πτώσης της ακοής εξαιτίας της ωτοσκλήρυνσης. Εάν δεν επιθυμείτε να χειρουργηθείτε άμεσα, μπορείτε να περιμένετε, αρκεί στο χρονικό διάστημα να ελέγχετε την ακοή σας, τουλάχιστον κάθε 6 με 12 μήνες και να βρίσκεστε σε τακτική επικοινωνία με τον γιατρό σας. Συντηρητική θεραπεία ΩτοσκλήρυνσηςΔΗΜΗΤΡΙOΣ Ν. ΓΚΕΛΗΣ, ΕΥΑΓΓΕΛOΣ ΓΚOΛΑΣ, ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝOΣ ΛΥΤΡΙΔΗΣ, ΤΡΥΦΩΝΑΣ ΚΥΡΑΤΖΙΔΗΣ Ωτορινολαρυγγολόγοι Η ωτοσκλήρυνση είναι μια κατάσταση που μπορεί να οδηγήσει μερικά άτομα ακόμη και σε κώφωση. Η αντιμετώπισή της περιλαμβάνει τέσσερις δυνατότητες. 1. Να μην κάνει κανείς κάτι: Η ωτοσκλήρυνση δεν χρειάζεται να θεραπευτεί. Συνήθως δίδεται συμβουλή στον ασθενή να κάνει ένα ακοομετρικό έλεγχο και να τον επαναλαμβάνει μία φορά το χρόνο ή συχνότερα, αν εξασθενεί η ακοή του. 2. Εφαρμογή ακουστικού βαρηκοΐας: Το ακουστικό βαρηκοΐας συνήθως είναι χρήσιμο στα άτομα με βαρηκοΐα αγωγιμότητας. 3. Φαρμακευτική θεραπεία: Σήμερα, η μόνη προτεινόμενη μη χειρουργική θεραπεία είναι η χορήγηση φθοριούχου νατρίου, σε συνδυασμό με ανθρακικό ασβέστιο από κελύφη οστράκων (Florical), το οποίο είναι ένα συμπλήρωμα διατροφής και όχι φάρμακο, σε συνδυασμό και με βιταμίνη D. Μερικοί ερευνητές έχουν προτείνει και τα διφωσφονικά (π.χ. ετιδρονάτη), που δρουν ως αναστολείς της οστικής απορρόφησης. 4. Χειρουργική θεραπεία: Η τρέχουσα χειρουργική επέμβαση που εφαρμόζεται είναι η αναβολεκτομή ή η αναβολοτομή, η οποία επιφέρει εξαιρετικά αποτελέσματα, που παραμένουν για πολλά χρόνια μετά την εγχείρηση (Αηδόνης 1988, Χελιδόνης 2002, Δανιηλίδης 2002). Η επέμβαση αυτή μπορεί να αποτρέψει τη χρήση των ακουστικών. Παρά ταύτα, δεν βοηθάει το νευροαισθητήριο στοιχείο της βαρηκοΐας και στην καλύτερη των περιπτώσεων μπορεί να κλείσει το κενό αέρινης-οστέινης αγωγής του ήχου, όπως καταγράφεται τούτο στο ακοογράφημα. Φαρμακευτική θεραπεία Η αποδεκτή φαρμακευτική θεραπεία της ωτοσκλήρυνσης, εδώ και σαράντα χρόνια, εξακολουθεί να είναι η χορήγηση φθοριούχου νατρίου σε συνδυασμό με ανθρακικό ασβέστιο (Florical). Η δράση του φθορίου Το φθόριο περιορίζει την οστεοκλαστική επαναρρόφηση και αυξάνει τον οστεοβλαστικό σχηματισμό του οστού. Oι Cause και Chevance, το 1973, δήλωσαν επιπρόσθετα ότι στην ωτοσκλήρυνση υπάρχει μια αντιενζυματική δράση στα πρωτεολυτικά ένζυμα, τα οποία είναι κυτταροτοξικά στον κοχλία και προκαλούν νευραισθητήριο βαρηκοΐα. O Petrovic και o Shambauch (1966) έφεραν εις πέρας πειστικά πειράματα και επέδειξαν ότι τα επίπεδα του ενζύμου της όξινης φαινυλφωσφατάσης αυξάνουν εξαιτίας της οστεοκλαστικής οστικής απορρόφησης, η οποία είναι υψηλή στο ανώριμο ωτοσκληρυντικό οστούν. Τα αυξημένα αυτά επίπεδα της όξινης φαινυλφωσφατάσης περιορίζονται πολύ, μετά από μακρόχρονη χορήγηση φθοριούχου νατρίου σε άτομα που πάσχουν από ωτοσκλήρυνση. Η πρόσληψη ραδιενεργού ασβεστίου είναι ένα μέτρο υπολογισμού του νεοσχηματισθέντος οστού, δεδομένου ότι το ωτοσκληρυντικό οστούν δείχνει μια μεγαλύτερη πρόσληψη ασβεστίου σε σύγκριση με το φυσιολογικό. Όταν όμως η βλάβη είναι ανώριμη, όπως π.χ. στην ενεργό ωτοσκλήρυνση, η πρόσληψη είναι πολύ μεγαλύτερη, σε σύγκριση με την περίπτωση που υπάρχει μια αδρανής ωτοσκληρυντική εστία ή ώριμη ωτοσκλήρυνση. Μετά από μακροχρόνια λήψη φθοριούχου νατρίου, η πρόσληψη ασβεστίου πίπτει απότομα, επιδεικνύοντας ωρίμανση της εστίας. Η θεραπεία της ωτοσκλήρυνσης με φθοριούχο νάτριο περιορίζει την ενζυματική δραστηριότητα της ωτοσκληρυντικής εστίας και έχει αξία η χορήγησή του στην πρόληψη της νευραισθητήριας βαρηκοΐας. Σύμφωνα με την παρατήρηση των Causse et al (1989), οι ωτοσκληρυντικοί ασθενείς με προεγχειρητική προϊούσα νευραισθητήριο βαρηκοΐα, που δεν είχαν πάρει φθοριούχο νάτριο, είχαν πρωτεολυτικά ένζυμα στην περίλεμφο, σε υψηλή αναλογία των περιπτώσεων, αλλά όμοιοι ασθενείς που έκαναν θεραπεία με φθοριούχο νάτριο σπανίως επέδειξαν τοιαύτα ένζυμα σε δείγματα της περιλέμφου που αφαιρέθηκε μετά από αναβολεκτομή. Ενδείξεις θεραπείας με φθοριούχο νάτριο (Shambauch G.E. Jr. 1978) Το φθοριούχο νάτριο χορηγείται τα τελευταία 40 χρόνια, στην προσπάθεια καθυστέρησης ή διακοπής της εγκατάστασης νευραισθητήριας βαρηκοΐας σε ασθενείς με ωτοσκλήρυνση του αναβολέα ή μετά από αναβολεκτομή, καθώς επίσης και σε ασθενείς με καθαρή κοχλιακή ωτοσκλήρυνση. Η εκτεταμένη κλινική εμπειρία σε χιλιάδες ασθενών που πήραν αυτή τη θεραπεία επέδειξε την αξία του φθοριούχου νατρίου στο να ανακόπτει μια προϊούσα νευραισθητήρια βαρηκοΐα ή και σε πολλές περιπτώσεις, να τη βελτιώνει. Για μακρό χρονικό διάστημα υπήρξαν εκείνοι που αμφισβήτησαν αυτή τη θεραπεία, στηριζόμενοι στο γεγονός ότι δεν είχε αποδειχτεί η αξία της με διπλά τυφλά πειράματα. Παρά τούτο, αρκετοί ερευνητές επιβεβαίωσαν τα θετικά αποτελέσματα της θεραπείας σε μικρές ομάδες, με διπλά τυφλά πειράματα. Η θεραπεία με φθοριούχο νάτριο ενδείκνυται στις κάτωθι ομάδες ασθενών: 1. Ασθενείς με επιβεβαιωμένη χειρουργικά ωτοσκλήρυνση, η οποία έχει δείξει προϊούσα νευραισθητήριο βαρηκοΐα, που είναι δυσανάλογη προς την ηλικία του ασθενούς. 2. Ασθενείς με καθαρή νευραισθητήρια βαρηκοΐα, των οποίων το οικογενειακό ιστορικό, η ηλικία έναρξης της βαρηκοΐας, τα ακοομετρικά ευρήματα και η καλή ακουστική ευκρίνεια παρέχουν ενδείξεις πιθανής κοχλιακής ωτοσκλήρυνσης. 3. Ασθενείς, στους οποίους έχουν εντοπιστεί ωτοσκληρυντικές εστίες στις αξονικές και μαγνητικές τομογραφίες, ή επιδεικνύονται εμφανείς αλλαγές στον κοχλία. 4. Ασθενείς με θετικό το σημείο του Schwartze. 5. Προεγχειρητικά, σε ωτοσκληρυντικούς ασθενείς: όταν ένας ασθενής έχει μια ωτοσκληρυντική εστία, η οποία δεικνύει μια δραστηριότητα, όπως τούτο μαρτυρείται από την παρουσία ενός θετικού σημείου του Schwartze, την προϊούσα νευραισθητήριο βαρηκοΐα, που ελέγχεται με ακοομετρικά μέσα σε μια περίοδο 12 μηνών ή υπάρχουν ακτινογραφικές πολυτομογραφικές ενδείξεις μιας απομεταλλομένης εστίας στην κοχλιακή κάψα. O Shambauch και ο Causse5 εξέφρασαν τη γνώμη ότι αν χορηγηθεί φθοριούχο νάτριο στις παραπάνω περιπτώσεις θα προκληθεί περιορισμός της αγγείωσης και του ανασχηματισμού (remodelling) της ωτοσκληρυντικής εστίας. Γενικά, οι ασθενείς με ωτοσκλήρυνση παρακολουθούνται ακοομετρικά επί ένα ή δυο έτη, πριν να εφαρμοστεί η αναβολεκτομή. Αν υπάρχει πρόοδος του κοχλιακού στοιχείου της βαρηκοΐας, το φθοριούχο νάτριο χορηγείται πριν από την εγχείρηση. 6. Μετεγχειρητική χορήγηση φθοριούχου νατρίου: Αν κατά τη διάρκεια της εγχείρησης της αναβολεκτομής εντοπιστεί ενεργός ωτοσκληρυντική εστία, το φθοριούχο νάτριο χορηγείται επί δυο συνεχή έτη ή περισσότερο. 7. Στα αρχικά στάδια της ωτοσκλήρυνσης. Aν κάποιος λάβει φθοριούχο νάτριο με ανθρακικό ασβέστιο (από κελύφη οστράκων), 2 κάψουλες ημερησίως, υπάρχει μεγάλη πιθανότητα, όχι μόνο να αναστήλει την εξέλιξη της νόσου, αλλά και να την αναστρέψει. O γράφων έχει πολλά παραδείγματα επιτυχούς αποκατάστασης της ακουστικής απώλειας σε ασθενείς με αρχομένη ωτοσκλήρυνση. Η αποτελεσματικότητα του φθοριούχου νατρίου είχε αμφισβητηθεί στο παρελθόν εκ του γεγονότος ότι δεν είχαν γίνει διπλές τυφλές μελέτες που να επιβεβαιώνουν όσα είχαν αναφέρει οι ερευνητές, επί χιλιάδων ασθενών. Την τελευταία δεκαετία συνεχώς ανακοινώνονται εργασίες, διπλές τυφλές, που επιβεβαιώνουν την αποτελεσματικότητα του φθοριούχου νατρίου, ως συμπληρώματος διατροφής στην επιτυχή αντιμετώπιση της ωτοσκλήρυνσης. Έτσι, λοιπόν, ο Colletti και Fiorino (1991) αξιολόγησαν την αποτελεσματικότητα της θεραπείας με NaF, τροποποιώντας τη φυσιολογική πορεία της υποκλινικής ωτοσκλήρυνσης, όπως καταμετρήθηκε με το αντανακλαστικό του αναβολέα. Η μελέτη διεξήχθη σε 128 συγγενείς των ασθενών, που έπασχαν από χειρουργικά επιβεβαιωμένη ωτοσκλήρυνση της βάσης του αναβολέα. Η διάγνωση της ωτοσκλήρυνσης έγινε επί τη βάσει της παρουσίας του αποτελέσματος on και off. Μια ομάδα ατόμων θεραπεύτηκε με NaF σε δόσεις που κυμάνθηκαν από 6-16mg ημερησίως, ανάλογα με την ηλικία. Η θεραπεία διήρκεσε 2 έτη. Τα άτομα μιας δεύτερης ομάδας χρησιμοποιήθηκαν ως μάρτυρες. Έγιναν αξιολογήσεις της μορφολογίας του αντανακλαστικού του αναβολέα το 1ο, 2ο και 5ο έτος μετά την έναρξη της θεραπείας. Η έρευνα επέδειξε ότι το NaF έχει ένα σταθεροποιητικό αποτέλεσμα επί της ωτοσκλήρυνσης. Το φάρμακο αυτό, πράγματι, ανακόπτει την εξέλιξη της πορείας της νόσου στο περισσότερο από το 60% των ασθενών μετά από δύο έτη παρακολούθησης και σε περισσότερο από το 50% στον 5ο χρόνο μετά τη διακοπή της θεραπείας. Υποδείχτηκε ένα πρόγραμμα δευτερογενούς πρόληψης της ωτοσκλήρυνσης με χορήγηση NaF. Αντενδείξεις θεραπείας με φθοριούχο νάτριο Το φθοριούχο νάτριο με ανθρακικό ασβέστιο (από κελύφη οστράκων) χορηγείται ασφαλώς, σήμερα, ως συμπλήρωμα διατροφής, στην προσπάθεια των ΩΡΛ να ανακόψουν τη νευραισθητήριο βαρηκοΐα, σε ασθενείς με ωτοσκλήρυνση του αναβολέα ή μετά από αναβολεκτομή ή αναβολοτομή, καθώς και σε ασθενείς με καθαρή κοχλιακή ωτοσκλήρυνση. Με καλλιέργειες ιστών επιδείχτηκε η αξία του φθοριούχου νατρίου στα οστά. Σε μελέτες με ραδιενεργό στρόντιο επιδείχτηκε η αξία του φθορίου στην προαγωγή της ωρίμανσης της ωτοσπογγιωτικής εστίας (Linthicum F.H., Jr 1991). Παρά το γεγονός ότι δεν υπάρχει λόγος δισταγμού συνταγογράφησης αυτού του χρήσιμου, αποτελεσματικού και ασφαλούς συμπληρώματος διατροφής, που στοχεύει στην προαγωγή της ωρίμανσης των ωτοσπογγιωτικών βλαβών και έτσι επιβραδύνει ή ανακόπτει την εξέλιξη της νευραισθητήριας βαρηκοϊας, εν τούτοις, η χορήγησή του συνοδεύεται από τις εξής αντενδείξεις: - Ασθενείς με χρόνια νεφρίτιδα και κατακράτηση νατρίου. - Ασθενείς με χρόνια ρευματοειδή αρθρίτιδα που μπορεί να αισθανθούν πόνους στις αρθρώσεις κατά τη διάρκεια της θεραπείας, οι οποίοι υποχωρούν μετά τη διακοπή της χορήγησης. - Oι έγκυες και οι γαλουχούσες γυναίκες. - Παιδιά πριν από την τελική διαμόρφωση του σκελετού τους. - Τα αλλεργικά άτομα στο φθόριο, το οποίο μπορεί να τους προκαλέσει κνησμό. Δοσολογία και χορήγηση του φθοριούχου νατρίου Η μεγαλύτερη δυνατή δόση και διάρκεια θεραπείας με το φθοριούχο νάτριο έχει καθοριστεί μετά από 40 χρόνια χορήγησής του σε όλο τον κόσμο. Το φθοριούχο νάτριο χορηγείται ως συμπλήρωμα διατροφής. Το μοναδικό ιδιοσκεύασμα που περιέχει φθοριούχο νάτριο και ανθρακικό ασβέστιο από κελύφη οστράκων -και όχι από οστά νεκρών ζώων ή από σκόνη μαρμάρου- φέρεται με την εμπορική ονομασία Florical (Mericon Ind). Παρασκευάζεται στις ΗΠΑ και διατίθεται στην Ελλάδα από τη Pharmagel. Η μέγιστη δόση του Florical επιτυγχάνεται λαμβάνοντας 3 κάψουλες την ημέρα κατά τη διάρκεια του γεύματος, ενώ έχουν χορηγηθεί και 9 κάψουλες ημερησίως, δηλαδή συνολικά 75mg φθορίου ημερησίως. Η κλινική εμπειρία, όμως, έδειξε ότι και 2 κάψουλες ημερησίως, ήτοι 50mg, επί δύο συνεχή έτη, είναι εξίσου αποτελεσματικές με τις μεγάλες δόσεις. Επειδή ο ανασχηματισμός του οστού είναι πλέον ενεργός κατά τη διάρκεια της παιδικής ηλικίας και την εφηβεία, το αποτέλεσμα της θεραπείας με φθοριούχο νάτριο θα πρέπει να είναι καλύτερο σΥ αυτές τις ηλικίες, παρά στα μεγάλης ηλικίας άτομα. Βάσει αυτού, κάτω από την ηλικία των 16 ετών μπορεί να χορηγηθεί μια κάψουλα Florical τρεις φορές την ημέρα, με ημερήσια δόση 25mg φθορίου. Κατά τη διάρκεια του τελευταίου ημίσεως της εγκυμοσύνης, μπορεί να χορηγηθεί μια ακόμη μικρότερη δόση, μιας κάψουλας Florical ημερησίως, ήτοι 8.3mg φθοριούχου νατρίου. Έτσι καθυστερεί η εξάπλωση της ωτοσκληρυντικής εστίας της μητέρας και βελτιώνεται η αντίσταση των δοντιών του παιδιού (Shambauch and Glasscock, III, 1980). Μετά από δύο έτη θεραπείας, επανεκτιμάται η κατάσταση του ασθενούς με τις καθιερωμένες δοκιμασίες της ακοής, την επισκόπηση του σημείου του Shwartze, την κατάσταση των εμβοών ή των διαταραχών της ισορροπίας και με αξονική, ή και με μαγνητική τομογραφία. Αν η κατάσταση έχει σταθεροποιηθεί ή βελτιωθεί, θα πρέπει να χορηγείται μια κάψουλα Florical ημερησίως, ως δόση συντήρησης, για το υπόλοιπο της ζωής του ασθενούς. Έχει βρεθεί ότι διακόπτοντας τη χορήγηση του φθοριούχου νατρίου, συχνά επαναδραστηριοποιείται η ωτοσπογγιωτική εστία μετά από δύο έως τρία έτη. Θα πρέπει να γίνει αναφορά μιας μελέτης που αφορούσε στην απορρόφηση διάφορων παρασκευασμάτων φθορίου από το έντερο (Deka και συν, 1978), όπως κάψουλα ζελατίνης ή υγρό φθοριούχο νάτριο, τα οποία έχουν μεν καλύτερη απορρόφηση, αλλά προκαλούν σοβαρή γαστρική δυσφορία στα περισσότερα άτομα. Τα δισκία φθοριούχου νατρίου εντερικού καλύμματος (enteric coated) απορροφώνται ασταθώς και συχνά πολύ άσχημα. O συνδυασμός ανθρακικού ασβεστίου από κελύφη οστράκων και φθοριούχου νατρίου είναι καλά ανεκτός και πρακτικά απορροφάται με ενιαίο τρόπο, καλώς. Το Florical κυκλοφορεί σε όλο τον κόσμο ως συμπλήρωμα διατροφής. Συμπερασματικά, η λήψη μετρίων δόσεων φθοριούχου νατρίου είναι η μόνη γνωστή μη χειρουργική θεραπεία της ωτοσκλήρυνσης ή ωτοσκλήρωσης ή ωτοσπογγίωσης. Η θεραπεία αυτή είναι αποτελεσματική και ασφαλής, γιατί προάγει την αδρανοποίηση και την επαναβελτίωση μιας ενεργά επεκτεινόμενης εστίας ωτοσπογγίωσης (Bretlau et al, 1985) και ανακόπτει τη διαδικασία εξέλιξης μέσα σε διάστημα 2 ετών θεραπείας (Colletti and Forino, 1991). Παρενέργειες της χορήγησης του φθοριούχου νατρίου Θα πρέπει να λαμβάνεται μια ακτινογραφία κατά την έναρξη και μετά από δύο έτη από τη θεραπεία, για την έγκαιρη ένδειξη της σκελετικής φθορίωσης που εμφανίζεται με πάχυνση των δοκίδων. Όταν διακόπτεται το φθόριο, αυτή η πρώιμη φθορίωση μπορεί να επιστρέψει στο φυσιολογικό. Η φθορίωση είναι ακίνδυνη κατάσταση, χωρίς συμπτώματα και στην πραγματικότητα είναι επωφελής στις γυναίκες που πέρασαν την εμμηνόπαυση και τείνουν να υποστούν καθίζηση της σπονδυλικής τους στήλης, συνεπεία οστεοπόρωσης. H πιο συνηθισμένη παρενέργεια του Florical είναι επακόλουθο της υπερπαραγωγής υδροχλωρικού οξέος στο στόμαχο. Oι ασθενείς με έλκος του στομάχου και του δωδεκαδακτύλου θα πρέπει να το λαμβάνουν προσεκτικά, διότι σπανίως μπορεί να αναζωπυρωθούν τα συμπτώματα, οπότε πρέπει να διακόψουν τη θεραπεία. O γράφων συνιστά στους ασθενείς του να ανοίγουν την κάψουλα του Florical και να την αδειάζουν σε μισή μπανάνα ή μισό μήλο, το οποίο το έχουν πολτοποιήσει. Με αυτό τον τρόπο, αν κανείς λαμβάνει την κάψουλα με γεμάτο στόμαχο, ανέχεται συνήθως το φθοριούχο νάτριο και δεν διακόπτει τη θεραπεία του. Δεν έχει αναφερθεί ποτέ ότι δημιουργήθηκε κάποια μόνιμη βλάβη σε ασθενείς που ακολούθησαν θεραπεία με φθοριούχο νάτριο. Εξάλλου, στα ηλικιωμένα άτομα ασκεί και ένα ευεργετικό αποτέλεσμα, καθώς περιορίζει τη συχνότητα της οστεοπόρωσης και την εκδήλωση καταγμάτων. Τα αποτελέσματα της θεραπείας με φθοριούχο νάτριο H σύγχρονη έρευνα που έγινε για την αποτελεσματικότητα του φθοριούχου νατρίου στην κοχλιακή ωτοσκλήρυνση έγινε το 2001 από τους Derks και συν. Oι παραπάνω ερεύνησαν την εξέλιξη της νευραισθητήριας βαρηκοΐας (ΝAIB) σε ασθενείς με κοχλιακή ωτοσκλήρυνση. Συνέκριναν 19 ασθενείς που λάμβαναν φθοριούχο νάτριο επί 1-5 έτη και 22 μάρτυρες που δεν λάμβαναν φθοριούχο νάτριο. Oι αξονικές τομογραφίες (CT) οκτώ ασθενών και μετά τη θεραπεία με φθόριο αξιολογήθηκαν επισκοπικά. Η θεραπεία με φθόριο ανέκοψε την εξέλιξη της ΝAIB στις χαμηλές (250, 500 και 1.000Ηz) (p<0,001) και στις υψηλές συχνότητες (2 και 4Hz) (p=0,008), όπως φάνηκε στα ακοογράμματα. Φαίνεται να είναι πιο αποτελεσματική η θεραπεία για τις υψηλότερες συχνότητες, στις περιπτώσεις με αρχόμενη ΝAIB της τάξεως των <50dΒ. Η τετράχρονη θεραπεία με φθόριο δεν φαίνεται να υπερτερεί της πιο βραχύχρονης θεραπείας (1-2 ετών). Σε έξι ασθενείς που παρακολουθήθηκαν μετά τη διακοπή του φθορίου, υπήρξε ελάχιστη επιδείνωση της ΝAIB. Δεν υπήρξε καθαρή συσχέτιση μεταξύ του μεγέθους του σημείου των ωτοσπογγιωτικών βλαβών στο CT και της σοβαρότητας της ΝΑΙΒ. Η μετά παρακολούθηση των ασθενών με CT δεν έδωσε αξιόπιστη πληροφορία, που να αφορούσε στην αποτελεσματικότητα της θεραπείας, αλλά μόνον ο ακοομετρικός έλεγχος. Eξάλλου, ο Bretlau και οι συν (1985) επέδειξαν με διπλή τυφλή μελέτη ότι το φθοριούχο νάτριο μπορεί να αλλάξει τις ωτοσπογγιωτικές, ενεργές βλάβες προς πυκνότερες ωτοσκληρυντικές βλάβες. Υποστήριξαν μάλιστα την άποψη ότι ο πραγματικός μηχανισμός της κοχλιακής απώλειας της ακοής είναι τα τοξικά ένζυμα που παράγονται από τα ιστιοκύτταρα (histiocytes) στις περιφερικές ωτοσπογγιωτικές μικροεστίες και μπορεί το φθοριούχο νάτριο να ασκεί κάποιο αποτέλεσμα επΥ αυτών. O Forquer και οι συν (1986) βρήκαν ότι η θεραπεία με φθοριούχο νάτριο ήταν επιτυχής στο 79% των ασθενών που έχαναν την ακοή τους με ρυθμό 5dB ή περισσότερο κατΥ έτος, σε μία ή περισσότερες συχνότητες της ομιλίας. Ανακάλυψαν ότι οι ασθενείς που παρουσίαζαν ταχύτερους ρυθμούς απώλειας ακοής ανταποκρινόντουσαν ευνοϊκότερα στη θεραπεία του φθοριούχου νατρίου. Τούτο είναι δηλωτικό ότι οι ασθενείς με τις πιο ενεργές ωτοσπογγιωτικές διαδικασίες θα ωφεληθούν περισσότερο από τη θεραπεία. O Colletti και ο Fiorino (1987) επέδειξαν ότι η θεραπεία με φθοριούχο νάτριο μετά από 2 έτη θεραπείας, μπορεί να βελτιώσει το αντανακλαστικό του αναβολέα στο 91,5% των θεραπευθέντων ασθενών, γεγονός που σημαίνει ότι το φθοριούχο νάτριο σταθεροποιεί τη διαδικασία της εξέλιξης της νόσου. Εξάλλου, οι ίδιοι ερευνητές, αξιολογώντας τη βελτίωση του αντανακλαστικού του αναβολέα σε συγγενείς ασθενών με ωτοσκλήρυνση του αναβολέα που έλαβαν επί δύο χρόνια φθοριούχο νάτριο, βρήκαν ότι υπήρξε επί των ασθενών με πρόωρη ωτοσκλήρυνση σταθεροποιητικό αποτέλεσμα. Στην πραγματικότητα, το φθοριούχο νάτριο ανέκοψε τη διαδικασία της νόσου στο περισσότερο από το 60% των αρρώστων, οι οποίοι παρακολουθήθηκαν επί δύο συνεχή έτη μετά τη θεραπεία και στο περισσότερο από το 50% των αρρώστων σε περίοδο 5 ετών μετά τη θεραπεία. Έτσι, μπορεί να εφαρμοστεί κάποιο πρόγραμμα δευτεροπαθούς πρόληψης της ωτοσκλήρυνσης, χορηγώντας φθοριούχο νάτριο (Colletti and Fiorino, 1991). http://www.iatrikionline.gr/orl_13/8erapeia_wtosklirinsis.htm Βιβλιογραφία 1. Bretlau P et al. Otospongiosis and sodium fluoride. A blinde experimental and clinical evaluation of the effect of sodium fluoride treatment of patients with otospongiosis. Ann Otol Rhinol Laryngol 1985; 94(2Pt1):103-7. 2. Causse J and Chevance LG. Bases biologique d' un traitement fluore de l' otospongiose. Ann Otol Chir Cervicofac 1973; 90:139. 3. Causse JR et al. Etiology of otospongiotic sensorineural losses. American hournal of Otology 1998; 10(2):99-107. 4. Causse JR, Causse JB, Uriel J, Berges J, Shambaugh GE Jr, Bretlau P. Sodium fluoride therapy. Am J Otol 1993 Sep; 14(5):482-90. 5. Cody D TR and Baker HL. Otosclerosis: vestibular symptoms and sensorineural hearing loss. Ann Otol Rhin and Laryng 1978; 87:778. 6. Colletti V, Fiorino FG. Stapedius reflex in the monitoring of NaF treatment of subclinical otosclerosis. Acta Otolaryngol 1987 Nov-Dec; 104(5-6):447-53. 7. Colletti V, Fiorino Fg. Effect of sodium fluoride on early stages of otosclerosis. Am J Otol 1991; 12(3):195-8. 8. Deka RC, Kacker SK and Shambauch GE Jr. Intestinal absorbtion of fluoride preparationhs. Laryngoscope 1978; 88:1918. 9. Derks W, De Groot Ja, Raymakers JA, Veldman JE. Fluoride therapy for cochlear otosclerosis? an audiometric and computerized tomography evaluation. Acta Otolaryngol 2001; 121(2):174-7. 10. Forquer BD, Linthicum FH, Bennett C. Sodium fluoride: effectiveness of treatment for cochlear otosclerosis. Am J Otol 1986 Mar; 7(2):121-5. 11. Kacker SK and Shambauch GE Jr. Effects of fluoride on alpha-chymotrypsin. Arch Otol 1980; 106:260. 12. Linthicum FH Jr. Histopathology of otosclerosis, Otolaryngologic clinics of North America, 1993; 26(3):335-52. 13. Linthicum FH Jr, Forquer BD. Sodium fluoride as a treatment for otosclerotic hearing loss. Am J Otol 1985 Jan; 6(1):35-7. 14. Petrovic A and Shambaugh GE Jr. Promotion of bone calcification by sodium fluoride. Arch Otolaryngol 1966 b; 83:12. 15. Petrovic A, and Shambauch GE Jr. Promotion of bone calcification by sodium fluoride. Arch Otol 1966; 83:162. 16. Sellari-Franceschini S, Ravecca F, De Vito A, Berrettini S. Progressive sensorineural hearing loss in cochlear otosclerosis. Acta Otorhinolaryngol Ital 1998; 18(4 Suppl 59):59-65. 17. Shambauch GE Jr and Causse JJ. Ten years experience with fluoride in otosclerotic (otospongiotic) patients. Ann Otol Rhin and Laryng 1974; 83:635. 18. Shambauch GE, Glasscock ME. Surgery of the ear p. 474, N.B. Sounders Co Philodelphia, 1980. 19. Shambauch GE Jr. Sensorineural deafness due to cochlear otospongiosis : pathogenesis, clinical diagnosis and therapy. Otolaryng Clin N Amer 1978; 2:135. 20. Shambauch GE Jr and Glasscock III ME. Diagnosis, surgery, therapy of otospongiosis (otosclerosis) In Surgery of the Ear. WB Saunders Co, 1980. 21. Shambauch GE Jr and Scott A. Sodium fluoride for arrest of otosclerosis. Arch Otol 1964; 80:263. 22. Shambaugh GE Jr. How and when to prescribe sodium fluoride. Am J Otol 1989 Mar; 10(2):146-7. 23. Vartiainen E, Vartiainen J. Effect of drinking water fluoridation on the prevalence of otosclerosis. Journal of Laryngology and Otology 1997; 111(1):20-2. 24. Vartiainen E, Vartiainen J. The influence of fluoridation of drinking water or the long-term hearing results of stapedectomy. Clinical Otolaryngology and Applied Sciences 1997 Feb; 22(1):34-6. 25. Wiet RJ, Raslan W and Shambaugh GE Jr. Otosclerosis 1981 to 1985. Our four-year review and current perspective. American journal of Otology 1986; 7(3):221-8. 26. Αηδόνης ΑΙ. Ωτοχειρουργική, Χειρουργική του μέσου ωτός και μαστοειδούς. Μαίανδρος, Θεσσαλονίκη 1988. 27. Δανιηλίδης Ι. Κλινική Ωτορινολαρυγγολογία Χειρουργική Κεφαλής και τραχήλου. Studio Press, Θεσσαλονίκη 2002.
| 
 |
